Методи за съдова хирургия необходимо за бъбречна трансплантация първо са разработени от Алексис Карел и К. Guthrie в началото на XX век. На първия успешен бъбречна трансплантация в еднояйчни близнаци съобщава Merrill и Мъри през 1956 г.
Изпълнение Шварц и колегите антиметаболит наркотици азатиоприн и глюкокортикоиди са започнали добавяне на модерен имуносупресия и право да разпространява широко бъбречна трансплантация при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. методи имуносупресия повече подобрени като въвеждането на циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил, serolimusa, поликлонални и моноклонални антитела.
Показания за трансплантация на бъбрек
Бъбречна трансплантация - е метод на избор при лечението на повечето пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. Този подход помага да се подобри качеството на живот и по-голяма продължителност на живота. Почти всички такива пациенти се считат за кандидати за бъбречна трансплантация. Критерии за изключване представени по-долу. Потенциални получатели на трансплантация трябва да бъдат оценени систематично за стоматологични, сърдечно-съдови, белодробни, сърдечно-съдови, урогенитални и стомашно-чревни заболявания.
Противопоказания за бъбречна трансплантация
Неконтролираното злокачествено заболяване
Тежко сърдечно-съдови заболявания
Active системна инфекция
Болести други органи в краен етап (сърце, бял дроб, кръвоносните съдове, черния дроб)
Злокачествен тумор в историята
Активни автоимунни заболявания
Хронична обструктивна белодробна болест
Неконтролираното инфекция на пикочните пътища
Активно използване на интравенозни наркотици
Основно бъбречно заболяване с висока честота на повторение постоперативна
Средна продължителност на живота
Неспазването на терапевтичния режим в историята
Психично спад
Тъй като много кандидати за бъбречна трансплантация над 55 години, захарен диабет се отнася до честата причина за бъбречна недостатъчност, такива пациенти обикновено са необходими за провеждане на задълбочен преглед на сърцето, включително историята и обективен статус, ЕКГ, рентгенография на гръден кош, ехокардиографията, и ако се налага, стрес-тестове. Пациенти с тежка исхемична болест на сърцето може да се нуждаят коронарография, след което pretransplantatsionnuyu изпълнява ангиопластика или байпас на коронарната артерия. В случай на трансплантация на активното инфекциозен процес не се извършва преди отстраняването му, което намалява вероятността от постоперативен животозастрашаващи сепсис.
Оценка и донор нефректомия
Основната цел на оценката на живия донор за трансплантация на бъбрек - осигуряване на безопасността и благосъстоянието на донора. Противопоказания за донори на живо донори включват несъвместимост AB0 система, положителни резултати лимфоцитотоксични изпитване на по-млади от 18 години, активно злокачествено заболяване, инфекциозно заболяване, хипертония, диабет, протеинурия, бъбречни заболявания и намаляване на тяхната функционална активност, висока хирургия медицински риск и неспособност да се получи информирано съгласие.
Най-МНС съвместимост в идентични близнаци. Друг подходящ вариант на МНС са идентични братя (с два еднакви хаплотипове), последвани от един идентичен братя или родители хаплотип. Ако не се намери подходящ близък роднина, като се има предвид възможностите за несвързан дарение, особено съпрузи.
Оценка на трупен донор тъкан и нефректомия
Условия за предприемане на бъбрека се счита за оптимални, ако функцията на бъбреците донор е вярна; без история на бъбречно заболяване, хипертензия или захарен диабет, злокачествена неоплазма с изключение на първични тумори на централната нервна система, както и сепсис. Нефректомия донор труп тъкан обикновено се извършва като част от операции на няколко прием и формовани тела. Процедурата е описана подробно в раздела за чернодробна трансплантация.
съхранение на бъбреците преди трансплантацията
Бъбреците могат да бъдат запазени на не повече от 24-48 часа, за да се осигури достатъчно време за тъканно типизиране и определяне на съвместимост, подбор и подготовка на получателя за трансплантация на бъбрек и разпределителните органи държави. Добър опазване създава условия за началото на функциониране на бъбреците веднага след трансплантация и намаляване на случаите на усложнения при пациентите, срокове и разходи за хоспитализация. Освен това, последните увеличава дългосрочната жизнеспособност на присадката. Бъбреците консервирани или просто чрез охлаждане, използвайки разтвор на Университета на щата Уисконсин (Университет на Уисконсин), или чрез механично перфузия.
В просто охлаждане бъбреците промива разтвор UW и потопен в него при температура 4 градуса преди трансплантацията. Това решение има висока концентрация на калиеви йони, натриеви ниски концентрации и висока осмоларност. Добавянето на лактобионова киселина, рафиноза, и хидроксиетил нишесте потиска развитието на клетъчния оток. наблюдавана при бъбречно хипотермичен съхранение.
За да се извърши механично перфузия на бъбреците се поставя в перфузионна система, непрекъснат поток в рамките на артериалната кръв се поддържа от перфузията през ХЕС. Този метод осигурява постоянна доставка на енергийни субстрати и кислород за аеробна метаболизма на бъбреците; освен това премахва крайните метаболитни продукти. Редица изследователи са докладвани много честота забавена функция на по-фини присадка, ако бъбреците да задържат с помощта на хардуер перфузия.
Хирургична техника на бъбречна трансплантация
хирургия Трансплантация на бъбрек обикновено се извършва под обща анестезия. След индуциране на анестезия набор Foley балон катетър (18-20F размер) до получаване на опън вливане на пикочния мехур с разтвор на антибиотици. което го прави по-лесно да се идентифицират за имплантиране на уретера. От двете страни в областта на илиачна работи разрез, излизаща от срамната туберкула към горната средна част на горната, предна илиачна гръбначния стълб. В ретроперитонеален мазнини са изрязани от външната плитка, вътрешните наклонени напречни мускули. Като правило, пресече епигастриума артерия и вена, както и кръг лигамент. Семенната връв обикновено се съхранява и изтеглени медиално. Външно артерия илиачна и вена се изолира от бифуркацията на общата илиачна артерия и на ингвинална лигамент. Вътрешен илиачната артерия рядко се използва за формиране anostomoza, тя се запазва в продължение на тазовата кръвообращение.
Артериалното анастомоза "" от край до страна "" е оформен между външната илиачна артерия и артерия трансплантация на бъбречен от жив донор или негов фрагмент Currell (аортна фрагмент) трансплантация от донор труп тъкан на. Вътрешен илиачната артерия в някои случаи може да се използва и за анастомоза "край до край" с бъбречната артерия. Външно вена илиачната и бъбречната вена Connect "" от край до рамо "."
Уретера в бъбречна трансплантация по принцип, се имплантират с помощта на метод ureteroneotsistostomii. Интравезикалното ureteroneotsistostomiya (Leadbetter-Политано метод) включва дисекция на пикочния мехур и създаване на тунел в субмукозно слой на задната стена. След уретер като острие зашива върху мукоза в задната или страничната част на пикочния мехур. Extracystic ureteroneotsistostomiya (метод Lachey) определя създаването на малки отвори в предната и горната част на пикочния мехур. уретер лигира лигавица, мускулна слой на пикочния мехур обединяване и насложени анастомоза уретера създаване на механизъм за борба с обратен хладник. В редки случаи, да работят между ureteropyelostomy получател уретер и бъбречно легенче-уретер донор, ако присадка не е подходящ за имплантация. Бъбрекът се поставя в ямка на илиачна и стабилизиране на перитонеума. Фоли катетър се оставя в продължение на няколко дни, за да защитават зоната на уретера имплантация.
Усложнения на бъбречна трансплантация
Най-типичните съдови усложнения включват тромбоза или стеноза на бъбречната артерия или тромбоза на бъбречната вена. Намаляването на бъбречната артерия открит в 2-10% от пациентите, наблюдавани в ранните етапи, в първите дни, и много по-късно, след трансплантацията. Стеноза може да бъде свързана с техническата несъвършенството на анастомоза, илиачна артерия атеросклероза получател или увреждане интимална хиперплазия доведе до miointimalnoy. Намаляването на бъбречната артерия се подозира при пациенти след трансплантация, в случай на огнеупорни хипертония, влошаване на бъбречната функция по време на лечението с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, промяна в систоличното интензитет шум над трансплантиран бъбрек или комбинация от тях. Диагнозата е предложено от г-н ангиография и потвърдена с помощта на стандартен ангиография. Перкутанна транслуминална ангиопластика, първоначално метод на избор, носи успех в 60-85% от пациентите. Въпреки това, съобщава процент рестеноза на около 30%. При използване на перкутанна транслуминална ангиопластика е в състояние да се постигнат резултати, хирургична корекция се извършва между артерия илиачна и дисталния стеноза на бъбречната артерия обикновено образуван от вена сафена анастомоза.
Тромбоза на бъбречната артерия е рядко - обикновено в периода непосредствено след трансплантацията. Това състояние обикновено се дължи на технически усложнения при формирането на анастомоза или завой преплитане на червата и бъбречните артерии. Свръх острото отхвърляне или остро отхвърляне необратим също да причини тромбоза на бъбречната артерия. В такава ситуация първо да наблюдава внезапното прекратяване на уриниране по-рано е функционирала присадката. Диагнозата се поставя въз основа на липса на бъбрек натрупване на радиофармацевтика в сканиране радиоизотопни или подготовка за разлика ангиография. Спешна хирургическа тромбектомията - метод на избор за спасението на алографт. В повечето случаи, корекцията забавяне на бъбречната кръвоснабдяване води до необходимост нефректомия трансплантация.
Бъбречно венозна тромбоза възниква поради технически усложнения при формирането на венозен анастомоза в развитието на тромбоза илиачна вена или необратимо остро отхвърляне. Заболеваемостта и присадка оток с хематурия - признаци на тромбоза на бъбречна вена. Радиоизотопни сканиране открива недостатъчно кръвообращението в присадката или неговата липса. В такъв случай е необходимо диагностично намеса тромбектомията бъбречна вена. Въпреки това, по-голямата част на алографти не е осъществима поради венозна хипертензия и продължително хеморагичен инфаркт, изискващи нефректомия.
Усложненията на пикочните пътища
Усложненията на пикочните пътища (пикочно изтичане или обструкция) детектиран в 2-10% от пациентите с исхемия донор уретера се счита за основна причина. Съхраняване на притока на кръв към уретера по време на донор нефректомия играе важна роля в превенцията на такива усложнения. Изпускане на урина, обикновено се срещат в уретера, пикочния анастомоза; Той обикновено е причинена от технически грешки по време на неговото образуване или некроза на дисталния уретер. Понякога урината изтича на системата за събиране на трансплантацията, която се причинява от исхемична некроза на бъбречното легенче. Намалено отделяне на урина, свързано с освобождаването на течност от рана, което предполага, инфилтрация на урината. САЩ надбъбречната открива натрупване на течност, а в радиоизотопни сканиране набор екстравазация на радиоизотопни система бъбречна събиране. Диагнозата обикновено се коригира с cystogram и ретроградна или antegrade pyelography. Перкутанна стентиране осигурява временен контрол над изтичането на урина. Обикновено се изисква хирургична корекция на уретера с пикочния анастомоза. Ако изтичането на урината, причинена значителна некроза уретер показано pieloureterostomiya използване уретер на получателя.
Уретерално запушване след бъбречна трансплантация се наблюдава по-малко от 5% от пациентите. Типичният причина - уретера исхемия, което води до образуването на фиброза и стриктура. На симптоматиката обикновено липсва, диагнозата обикновено се определя по време на проучване повишен серумен креатинин на. Блокада открива разширяването на бъбречните чашки. Перкутанна antegrade pyelography показва местоположението на препятствието, обикновено на уретера с пикочния анастомоза. Стентиране с балон дилатация на стриктури antegrade или ретрограден достъп носи успех в продължение на повече от 50% от пациентите. Ако стриктури достигне значителен период или да се повтори, обикновено показва, уретер pieloureterostomiya получател а.
Лимфоцеле след трансплантация
Лимфоцеле, натрупване лимфен между нисш полюс на трансплантирания бъбрек и пикочния мехур, установена с честота от 1-18%. Повреда на илиачните лимфни съдове или кръвоносни съдове hilar предложи като причина за образуването на клъстери. В повечето случаи, лимфоцеле безсимптомно и се открива по време на рутинна ултразвук. Лечението се извършва само в тежка клинична картина. Лимфоцеле може да наруши бъбречната функция, когато компресиране на пикочния колекторната система и да причини хидронефроза. Перкутанна външно отводняване осигурява временна декомпресия, но често рецидиви. Лечебно третиране се извършва от вътрешен дренаж, в които създават връзки между лимфоцеле и перитонеалната кухина. Вътрешен дренаж може да бъде създадена по лапароскопски. Тъй като повечето от симптомите на техническите усложнения от трансплантация на бъбрек се диагностицира чрез ултразвук и двустранно сканиране, този метод се превърна в приоритет проучвания, използвани за оценка след трансплантацията бъбречна дисфункция.
Свързани статии