Въпреки това, точната роля на ампутация на долния крайник при лечението на критична исхемия остава противоречива. С висока степен на вероятност, че съдовата реконструкция не е успешно, основната ампутацията може да бъде най-доброто решение от гледна точка на качеството на живот и икономическата жизнеспособност.
Ако критичната пациенти с исхемия страдат от съпътстващи заболявания или други патологични състояния, които намаляват възможността за използване на крайника след нея рехабилитация лечение, най-доброто решение за тях се превръща в първичен ампутация и правилното рехабилитация. За тези пациенти включват тези, които страдат от тежка деменция, тежка хемиплегия или гръбначния парализа, тежък артрит и сериозна сърдечна и белодробна болест.
От друга страна, смята се, че 30% от пациентите, подложени на ампутация на долен крайник, поради съдова болест, в продължение на 2 години, може да загубите другия крак; и предсказаната смъртността на 5 години е 50%. Според ново изследване, проведено в Шотландия, широкото оцеляване на пациенти, подложени на ампутация поради периферна съдова болест, е 4 години. Степента на преживяемост на пациенти, страдащи от диабет, е значително по-ниски (3 години 8 месеца) в сравнение с пациентите без диабет (4 години 2 месеца). Проведени в рамките на това проучване, 10-годишно проучване на две групи пациенти, претърпели ампутация, показва увеличаване на преживяемостта.
избор на ниво на ампутация на долния крайник
Изборът на перфектно ниво на ампутация на долни крайници, зависи от капацитета за лечение, рехабилитация и протези. Срок рехабилитация и цели за ефективност могат да се определят само когато цялостно и интегрирано изследване на пациент, проведено от екип от ампутация и рехабилитация. Това проучване трябва да включва идентифициране на други заболявания и разстройства на познавателната статус и мотивация, определяне на оптималните места за по-нататъшна обработка, начин на живот и техните собствени аспирации и желанията на пациента.
Като цяло, по-близкия нивото на ампутация, толкова по-трудно ще бъде да се пациентът да ходи. Следователно, по-ниско е нивото на ампутация, толкова по-големи възможности за разходка, тъй като това остава дълго пън и се задържа повече на ставите, което позволява по-добър контрол на протезата.
Спасяването на колянната става има огромно предимство по отношение на способността на независими пътуване. В специално изследване в сравнение с 80% от пациентите, подложени на тибията ампутация и достигат капацитета за независимо движение в страната и чужбина, като 40% от пациентите, които са претърпели ампутация над нивото на коляното. Според проучването, Шефилд, в рамките на една година от медицинско наблюдение на група пациенти, които претърпя ампутация и рехабилитирани протези, само 26% от пациентите, подложени на ампутация на долните крайници, поради съдова болест, са били в състояние да се движи независимо от зоната, в сравнение с 50% от пациентите, подложени на transtibialnuyu ампутация поради съдово заболяване. В това изследване група, броят на пациентите, които са способни самостоятелно движение в дома си след 1 година на медицинско наблюдение, е 48% и 63% претърпя ампутация и transtibialnuyu съответно.
консумация на енергия на движение на пациенти с използване протези след едностранни transtibialnoy и претърпели ампутации се увеличи до 63% и 117%, съответно, в сравнение с тези, които се извършва ампутация. Смята се, че консумацията на енергия на пациенти след двустранно претърпели ампутации увеличава с 280%.
Поради тази причина, не трябва да изглежда изненадващо, че дори и в избрана група от пациенти, подложени на двустранното ампутация и успешно обучени да ходи с помощта на протези в рехабилитация амбулаторни, повечето от тях отказаха да ходят у дома и избра да се ограничи до инвалидна количка.
По този начин, при пациенти, които се нуждаят от голяма ампутация на долните крайници, е необходимо да се помни следното.
- Съхранявайте на коляното, когато е възможно, ако се приеме, че пациентът е в състояние да се адаптират към ходене с помощта на протези или да бъде в състояние да използват протеза за подкрепа, когато се движат с инвалидни колички и легла.
- При пациенти с висока вероятност да се ограничава до инвалидна количка или легло след операцията transtibialnaya ампутация намалява вероятността от възстановяване и може да доведе до трудности при движението на свиващи контрактури на коляното и бедрото. За тези пациенти, дезартикулация на коляното или ампутацията Gritti-Stokes (Gritti-Stokes) се счита за най-доброто решение.
- Когато устойчиви флексия контрактура на коляното е 35 градуса или повече, за да инсталирате протезата правилно невъзможно. В такива случаи е препоръчително да се извърши ампутация на по-близкия ниво.
- При пациенти с висока вероятност да се ограничава до инвалидна количка или легло, включително тези, които са претърпели двустранна ампутация, дезартикулация на коляното или ампутацията Gritti-Stokes предпочитане претърпели или transtibialnoy ампутация на долния крайник, като дългото рамо и голяма повърхност благоприятно за движение и да се осигури много по-добър баланс в седнало положение.
- Пациентите, които transtibialnaya нисш ампутация на крайник не е възможно, но има перспективи за автономно ходене, ампутация предпочитане е да дезартикулация на коляното или ампутацията Gritti-Stokes. Това се дължи на проблемите на създаване на компромис между функционалност и kosmetichnostyu протези.
Принципи на ампутация на долния крайник
Всички ампутация трябва да се извършва само от лекари на долния крайник. има известен опит в такива операции, и не трябва да се предава на тези, които не се пази, както и неопитно персонал. Моля, спазвайте следните указания:
- - с тъканите трябва да се обработват с грижи;
- - Първо трябва да се определят по-големи клапи, и след това да ги издълбае, колкото е необходимо;
- - кожа с висока чувствителност има за покриване на пънче без напрежение;
- - костни ръбове трябва да бъдат изгладени и нарязани;
- - кожни и мускулни клапи да бъдат образувани и са изрязани, така че да се предотврати сгъване върху образуването тъкан съкращения или лук-пън;
- - правилното формиране на пъна с ампутация на долния крайник - пряката отговорност на хирурга по време на операцията.
Създаване на адекватна мускулна покриване на бедрената разреза (неточен удар mioplastiku) за предотвратяване на болка и дискомфорт, както и да се гарантира равновесието на работа флексорните и екстензия. Техника miodeza при което костите да се определи към него мускулни отвора може да бъде неприложим за исхемични долните крайници поради лошо качество тъкани. Въпреки това, тази процедура намалява риска от изплъзване на мускула в края на бедрената кост. Необходимостта и изпълнението mioplastiki miodeza среща при конвенционалните хип или е довело позиция.
Да се остави разстояние най-малко 12 см между дисталния край на пъна и нивото на колянната става, за да се създаде пространство за последващото установяване на колянната става протеза. Точното ниво на костната преминаване зависи от дебелината на тъканта, предназначена за mioplastiki и подкожната тъкан. Това ще предотврати развитието на нежелани козметични дефекти и функционални разстройства на намалена колянната става център протезен крак.
Ампутация Gritti-Stokes (Gritti-Stokes) и дезартикулация на коляното
Изпълнението на тези операции - оптималното решение за пациенти с ампутация на долен крайник transtibialnaya няма да популяризират изцеление, и тези, които не са прогнозирани капацитет за самостоятелно ходене. По-дълъг пън помага да се поддържа баланс, докато се движи и в седнало положение, и заключва мускулите и проприоцепцията. Ограничения протеза, свързани с по-сдържан център на сгъване на коляното и намалената възможност да работят с машини, промяна на разпоредбите на статични и баланс в протеза колянната става на това ниво, да се намали разпространението на тези операции между Техници, въпреки че поради това може да бъде постигнато чрез способността на независими пътуване.
За да се избегне образуването на лук ампутация на крайник Gritti-Stokes кондилите на бедрената кост се отстранява. Необходимо е спешно адекватно фиксиране на колянната капачка, тъй като подвижни и неподвижни пателата предотвратява образуването на пън на сайта за поддръжка. Когато модифициран ампутация Gritti-Stokes изрязани дълго пред клапата полукръгла назъбена пателата рамо, се поставя в колянната става. Тогава Патела обратно на мястото си, и бедрената кост се реже точно над задните кондила под ъгъл от 30 градуса. Това създава фиксиране на пателата от края на бедрото след отстраняване на повърхността на ставния.
Когато дезартикулация на колянната става трябва да бъдат отделени от средата на страничната клапа за белега, оформен в intercondylar ямка - далеч от края на поставката. Подут края на пъна може да се предотврати създаването на протеза и да го направи по-лошо kosmetichnost.
Според резултатите от рандомизирано проучване, в което дезартикулация на ампутацията на коляното разлика Gritti-Stokes, съобщава бавна скорост на лечение в сравнение с предишните, поради проникването на ставната течност.
Юрган традиционния метод с регулируема рязане на дългосрочен клапата на Burgess (Burgess), много хирурзи предпочитат метод скосен капак. При този метод на приплъзващи клапи се провежда като се вземе предвид местоположението на артериите, които ходят с дълги и къси подкожните вени на краката, които са основните източници на притока на кръв към кожата. В малко проучване на методите и скосената задна клапа Оценките на хипоксия клапа разкриват връзка между образуването на задния капак и значителен и устойчив спад tcFo2.
Рандомизирани клинични проучвания са показали липса на разлика в лечебната между методите на наклонена клапа и традиционния метод за дълго задна врата от Бърджис. Въпреки това, на времето, необходимо за установяване на долен крайник протеза и началото на мобилизация, се появи в по-кратък "скосен капак" група, която е свързана с по-малка честота на образуване лук пън.
Ампутация на Бърджис все още се считат за подходящи в случаите, когато целостта на заострени крила може да бъде прекъснато медиален разрез на кожата, увреждане на бедрената-дисталния байпаса, или в резултат на дисекция на фасцията.
В идеалния случай, тибията рязане трябва да се извършва в рамките на 15 см. Фибула целесъобразно нарязан приблизително 1.5 cm проксималната тибиална ниво нарязани. Кратки заострени и остри ръбове върху обиколката на пищяла трябва да бъдат изгладени. Кратко пън, оставаща след ампутация transtibialnoy (не повече от 8 см), извън идеалния вариант е възможно да се регулира Supracondylar или вдлъбнатини ICEROSS ямички протеза. За дадено ниво на ампутация е изключително важно да се избегне образуването на подут отдалечения край на пъна.
Ампутация на пръстите често се извършва при пациенти, страдащи от диабет, поради тяхната податливост на инфекции. Като цяло, хирургични рани на място пръст ампутация лекуват само ако пулсации стоп артерии или съхранявана може да бъде намалена. Поради тази причина, на пръстите на ръцете, на засегнатата част суха гангрена, по-добре отпуск. Оптимално извърши ампутация в основата на проксималната фаланга на, оставяйки раната отворена да се лекува чрез вторично намерение. Ако инфекцията се разпространява отвъд проксималната фаланга, показва ампутацията на пръста с част от съседен метатарзална кост (лъч ампутацията), особено при диабетици. След прекъсване на съответните пръстите намали линия се простира отзад чрез заразената тъкан, докато здравата тъкан. основната главата метатарзална кост е отрязана и раната е оставена отворена, получаване вид "устата риба".
Когато заразени първия или петия метатарзофалангеалните съвместен изисква разрез от типа "ракета за тенис"; "Ракета дръжка" обикновено е в състояние да бъде затворен, след като гранични главите на костите на ходилото. Chresplyusnevaya ампутация е показан в разгрома на гангрена на краката, но при условие, че стъпалата на кожата остава жизнеспособен. разреза на кожата се прави зад средата на метатарзус с стригане на дългосрочен плантарна клапата и кройката на костите е направена през основата на метатарзалните кости. Тя трябва да бъде запазена на меките тъкани, колкото е възможно, и се оставя клапите отворен, последвано от забавено затваряне на рани, както и в първични затварянето на раната има възможността за инфекция и гангрена клапи. Вакуумни с помощта на методи за затваряне на рани може да популяризират изцелението на тези отворени posleamputatsionnyh крак рани.
Свързани статии