Лечение протокол VNEBOLNICHOY пневмония при деца
Определение и етиология
В българската педиатрична пневмония е определена като "остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагноза за респираторен дистрес синдром и / или от физически данни и филтриращите промени върху рентгенов". По-голямата част от пневмония (77-83%), което съответства на това определение, има бактериална етиология, въпреки че в някои случаи те се развиват на фона на ТОРС, който да действа като фактор, допринасящ. Този подход елиминира инфекции лезията вирусни долните дихателни пътища (бронхит, бронхиолит), без да изисква антибактериална терапия.
В редица страни се използва определението, според което, заедно с "rentgenopolozhitelnymi" пневмония се диагностицира само при наличие на ситно затруднено дишане; същевременно подчертава тяхната вирусна етиология.
Основният причинител на бактериална пневмония ( "типичен") е пневмококи, което причинява на възраст от 5 години, 70-85% от случаите. При деца на възраст 5-6 години са възможни пневмония, причинена от Haemophilus тип грип б (при липса на подходящо масова ваксинация) и евентуално неговото beskapsulnoy форма. През деца над 5 години и юноши, ролята на "нетипични" патогени - М. пневмония и С. пневмония, така че делът на пневмококи сметки за около половината от всички пневмонии. Редки случаи на Legionella пневмония при деца обикновено са свързани с наличието на летищата с изкуствена вентилация.
Udeteypervyh 6 месеца от живота, типичен (фокусното, изтичане) на пневмония прояви на фона на обичайната аспирация на хранителни (деца с гастроезофагеален рефлукс и / или дисфагия), като първата проява на кистозна фиброза, имунни дефекти: те могат да причинят чревни грам-отрицателни чревна флора, стафилококи. "Атипична" пневмония в обикновено са причинени от C. трахоматис тази възраст - резултатът от перинатална трансмисия от заразена майка.
Чувствителността на патогени към антибиотици.
В България, пневмококи, главно чувствителни към # 946; лактам (пеницилин 89% и> 99% за амоксицилин и цефтриаксон), Haemophilus грип - 90-95% амоксицилин а, амоксицилин / клавуланат, поколение цефалоспорини 2-3 - 100%). Сред макролиди срещу Н. influenzae ин витро активен азитромицин, кларитромицин също така е възможно, обаче, до DDU (особено в домове) и децата, които са получили антибиотици в последните 3 месеца, процентът на резистентни щамове на патогени, са много по-високи, което изисква внимание на назначаване на лечение.
Чувствителност пневмококи макролид - 92% (азитромицин) - 96% (йозамицин), но в някои места до 30% от щамовете на пневмококи чувствителни към азитромицин, еритромицин и други 14-членни макролиди. Resist hloramfenikolusohranyayut 92% от щамовете на пневмококи на клиндамицин - 95,5%, имипенем и vankomitsinu- 100%. Ниска чувствителност pnevmokokokkov и Haemophilus инфлуенца да си сътрудничат тримоксазола и тетрациклин прави тези лекарства вече не са приложими. Пневмококи са напълно устойчиви на гентамицин и други аминогликозиди, използването им самостоятелно е неприемливо.
Mycoplasma и хламидии са силно чувствителни към макролиди и тетрациклини и флуорохинолони.
Етиологичната бърза диагностика на пневмония все още не е на разположение, тъй като почти всички патогени (вируси, бактерии, типични и атипични) и антигени могат да присъстват в дихателните пътища на здрави носители. кръвни култури дават положителен резултат за по-малко от 5%, по-често (40%) са положителни култури plevriralglshl ексудат.
Серологичен отговор - антитела IgM клас за микоплазма, хламидия се появи на 2-3-та седмица на заболяванията и за да се задържи за дълго време, така че стойността им за ранна диагностика на малък; диагноза има положителен увеличение в титъра на антитяло в сдвоени серумни проби, но това не е бърз метод.
Придобита в обществото (у дома) pnevmoniipo рентгенов филм може да бъде разделена на фокусна, фокалната канализация, собствен капитал (ларинск), сегменти, интерстициална пневмония; на клинични данни, в много случаи е възможно разделянето им "типични" (причинени coccal флора или Haemophilus) и "атипични". причинени от микоплазма, хламидия, което позволява целенасочено определя началото на терапията.
Под действието на гравитацията отделя много тежка пневмония (с животозастрашаващи симптоми), тежки (обикновено сложно) inetyazhelye (неусложнени) pnevmonii.Osnovnymi усложнения са белите дробове унищожение (абсцес, Bulla), плеврит (sinpnevmonichesky и metapnevmonichesky), пневмоторакс, pneumoempyema. по-малко токсичен шок.
С адекватно лечение, най-неусложнена пневмония се допуска за 2-4 седмици, сложно - за 1-2 месеца. Удълженото диагноза в случаите, когато не е динамиката на процесите за обратна връзка (обикновено по сегменти) в период от 1.5 до 6 месеца.
Пневмония - остро заболяване, обикновено с кашлица и треска, която се води без лечение, за разлика от вирусна инфекция, повече от 3 дни; ринит и други симптоми на SARS често отсъстват. Без температура (но с тежък недостиг на въздух) атипична пневмония при деца 1-6 месеца от живота си, причинени от C. трахоматис. Тъй като пневмония често (до половината от случаите, и повече) "тиха" - без класическите физическите симптоми - трябва да бъде на базата на общите симптоми на диагнозата.
Много тежка пневмония се характеризира с наличието на централна цианоза, както и други симптоми на тежка дихателна недостатъчност, нарушение на съзнанието, отказът на детето от пиене.
Характеризира се с тежка пневмония - при липса на животозастрашаващи симптоми - присъствието на прибиране на съвместими места на гърдите (обикновено в долната част), докато дишането при бебетата - kryahtyaschim дишането, назална неговото изгаряне.
Опростено пневмония се диагностицира, когато няма симптоми на по-горе - в присъствието на задух при липса на обструктивна синдром (≥60 1 минута при деца под 2 месеца; ≥50 минути в 1 - 2 месеца до 1 година; ≥40 1 мин - 1 до 5 години) и / или класическите физическите симптоми - съкращаването на удара звук, отслабва или бронхиална дишане, хриптене или ситно хриптене дробовете над земята. Липсата на задух не изключва пневмония.
Следната диагностичен алгоритъм има чувствителност и специфичност над 95%. Наличност бронхиална обструкция (хрипове - хрипове), с голяма вероятност елиминира типичен придобита пневмония и се среща рядко в атипични форми и нозокомиална инфекция
Алгоритъм клиничната диагноза пневмония
Като се започне проверка: T 0> 38 0> 3 дни и / или недостиг на въздух и / или гърдите прибиране (без бронхиална обструкция явления)
Местна-с нас: Съкращаване perku- повтори звук и / или в насипно състояние или бронхиална дишане и / или хрипове Local
За типичен пневмония във всички възрастови групи се характеризират с оскъдни физически прояви, не хрипове, така че да е устойчив на топлина и токсемия - на първо място, отказ да яде, - индикация за рентгеново изследване и / или лечение с антибиотици, ако не е на разположение.
В повечето учи атипична пневмония микоплазмен устойчиви, без висока температура придружена от токсемия изобилие от различни по размер, в това число фино хрипове, често асиметричен и "сух" конюнктивит. Снимките са общи с ниска интензивност затъмняване без ясна схема, но може да има плътна сянка.
Този алгоритъм идентифицира и атипична пневмония в детето първите месеци от живота, причинени от C. трахоматис, «догонване" в отсъствието на висока температура, задух.
Изпитването на кръв не е диагностичен за пневмония, но помага да се разграничат типичен пневмония (15x10 9 левкоцитоза над 60% от пациентите) на атипична (96% по-ниска от 15x10 9). В тази връзка, и помага определят ОРБ (100% над 30 мг / л при типично в сравнение с 23% с атипични) и особено прокалцитонин - РВС (96% над 2 нг / мл в 05 типичен и - атипична).
Blood, CRP и РСТ динамика със сложна пневмония при липса на пълния ефект на лечението позволяват да се оцени динамиката на възпаление - микробен (резорбция, образуване на абсцес) и immunopatoogicheskoo (ESR на динамика - виж по-долу.).
В ясна клинична картина на възможното лечение без рентгенов преглед, въпреки че тя позволява да се уточни формата на пневмония и премахване на усложнения. Хомогенна сянка с остри ръбове (консолидация) са характерни за типичния бактериална пневмония, не интензивно нехомогенни, без ясни граници - причинени за микоплазма; ако не и тежки, neobshirnyh ( "извънболничната") пневмония, обаче, тези различия могат да не са налични. Разпространени промени в полза на бебета хламидия (малки фокусни сенки). Координационно изтичане, пулмонарен, с протуберанс граница сянка характеристика на пневмония, усложнена от разрушаване, намален обем хомогенни сегментни сенки с вдлъбната граница показва наличието atelektaticheskogo компонент с тенденция за продължителен период от време. Малък нехомогенна радикална потъмняване често се наблюдава с ТОРС и се възприемат от мнозина като вирусна пневмония.
Когато гладка postornaya поток рентгенова снимка не е необходимо, в сложни форми на ултразвук в динамиката на избягване на повторно радиография.
Координационно изтичане пневмония obychnopnevmokokkovye, характеризиращ се с наличието на богат клетъчни инфилтрати в първите дни на заболяването, така че по-късно използване на антибиотици не засяга тяхното развитие. Тяхната гнойни изпразване през бронхите, придружено от усилване на кашлицата, оставяйки бика в белодробната тъкан. По-рядко, те пробие в плевралната кухина с нагнояване на pneumoempyema развитие, придружен от постоянна хрема и неутрофилен левкоцитоза до източване на абсцес.
Тези форми се появяват обикновено с sinpnevmonicheskim плеврит с начало на заболяването, гноен ексудат (рН 7,0-7,3), с полиядрени Cytosis> 5000 в 1 mm или fibropurulent (рН> 7.3, в един cytosis 3000-5000 л).
Metapnevmonichesky плеврит (пневмококова, най-малко - при gemofilyusnoy инфекция) с seroplastic излив (брой клетки <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-40 0 ) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.
Антибиотична терапия започва веднага при диагностициране на пневмония, както и в случаите на съмнение за пневмония при критично болни пациенти.
Изборът на лекарства се основава на вероятност за възбудител в съответната възраст за дадена клинична и радиационната картина и, ако е възможно, с оглед на левкоцитоза и нива на РСТ и CRP. В неусложнени пневмонии използват орални средства. Ако е било инициирано лечение парентерално, за постигане на ефект трябва да бъде да се премине към перорално лечение (поетапен метод).
Показания за смяна на лекарството е липсата клиничния ефект (вж. Карето), както и развитието на нежелани странични ефекти.
Критерии за ефективност на лечението:
- Общият ефект: спадане на температурата <38 0 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
- Частично ефект: температура съхранение 38> 0 в горната графика с намаляването на степента на токсичност, диспнея, подобряване на апетита при липса на отрицателни рентгенографски динамика. Налице е обикновено в разрушителните пневмонии и / или metapnevmonicheskom плеврит. Промяна не изисква антибиотик.
- Липса на клиничен ефект: запазване на температура 38> 0 за влошаване и / или натрупване рентгенографски промени. Когато хламидия и пневмоцистоза - увеличение на диспнея и хипоксия. Това изисква промяна на антибиотик.
Много тежка пневмония изисква парентерално приложение на антибиотици в интензивна грижа фон (кислород, механична вентилация, лечение на дисеминирана интраваскуларна sinlroma). СЗО препоръчва парентерално приложение на ампицилин 50 мг / кг, 3 пъти на ден гентамицин + 7,5 мг / кг един път на ден. Оптималните условия в България / въведение:
- амоксицилин / клавуланат 40-50 мг / кг, 2 пъти на ден, или
- цефотаксим 50 мг / кг, 3 пъти на ден (или в / в / m цефтриаксон 80 мг / кг един път на ден) дни +/- + гентамицин 7.5 мг / кг (или амикацин 15 мг / кг) 1 път на ден, или.
- цефазолин 50 mg / кг 3 пъти на ден гентамицин + 7,5 мг / кг (или амикацин 15 мг / кг) един път на ден, или
Децата, които са получили предварително антибиотици - в / Meropenem 20 мг / кг, 2 пъти на ден, или съмнение ауреус - в / ВанкомициноВите 20 мг / кг 2 пъти на ден.
Тежка пневмония. се изисква хоспитализация. СЗО препоръчва рано пеницилин парентерално приложение 50 мг / кг 4 пъти на ден, в момента - в Амоксицилин 40 мг / кг два пъти дневно в продължение на 5 дни. Оптималните условия на България / в преход при достигане на ефект при орално амоксицилин или амоксицилин / клавуланат обща продължителност 5-7 дни:
Деца под 5-годишна възраст (рискът от Haemophilus тип б):
- в / или вътре амоксицилин / клавуланат 25 мг / кг, 2 пъти на ден, или
- / В (V / m> 2.5 години) цефотаксим 50 мг / кг, 3 пъти на ден (или в / в / m цефтриаксон 80 мг / кг един път на ден) или
- в / в / m Цефазолин (50 мг / кг / ден, 3 пъти дневно) + аминогликозиди (например, гентамицин 6 мг / кг / ден).
- в / в / m ампицилин 50 мг / кг 2-3 пъти на ден, или
- I / цефазолин 50 mg / кг 2-3 пъти на ден.
Ако няма ефект: добавете PO Азитромицин 10 мг / кг / ден (или dr.makrolid) съмнение за метицилин-резистентен Staphylococcus Aureus - в / ванкомицин 40 мг / кг / ден, със съмнение легионелоза - в / азитромицин 0.5 грама / г (> 12 години) и / или еритромицин 30-50 мг / кг / ден.
Опростено пневмония (не тежка). Лечението е възможно да се извърши по domu.VOZ препоръчва: PO Амоксицилин 40 мг / кг два пъти дневно в продължение на 3 дни. В контекста на България ::
деца <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis):
- йозамицин 20 мг / кг два пъти на ден или 7 дни
- Азитромицин 5 мг / кг един път на ден в продължение на 5 дни.
деца <5 лет с фебрильной пневмонией:
- вътре амоксицилин 25 мг / кг два пъти дневно в продължение на 5 дни
в риск (предвид антибиотици преди посещение DDU - възможната роля на резистентни X. грип и S. пневмония):
- вътре амоксицилин / клавуланат 40-50 мг / кг, 2 пъти на ден в продължение на 5 дни или
- цефуроксим аксетил 20-40 мг / кг, 2 пъти на ден в продължение на 5 дни
Въведение в бебета / m като първата доза цефтриаксон (50 мг / кг), особено при деца с повръщане, намалява скоростта хоспитализация.
Ако няма ефект - за да добавите или замените макролидите.
- Амоксицилин 25 мг / кг 2 пъти на ден, ако няма ефект - за да добавите или замените макролидите (виж по-долу.).
Когато симптомите сравнима с ТОРС:
- в макролид (например, йозамицин 40 мг / кг / ден или 7 дни azitromitsin10 мг / GFP на ден 1, след това 5 мг / кг за 5 дни в отсъствие на ефект -. добави или замени Амоксицилин 50 мг / кг / ден.
Когато неясноти природата пневмония допустимо едновременно прилагане на амоксицилин и макролиди
Други лечения
С бързото начало на действие на антибиотици други терапии не са необходими.
лечение на пневмония пациент: легло с разширение след нормализиране на температурата. Аерация е необходимо. Когато гладко прехвърляне на потока на общия режим, и разходки с 6-10-ия ден от заболяването, за възобновяване на втвърдяване в рамките на 2-3 седмици. Голям физическо натоварване (спорт) са позволени след 6 седмици. за не-тежка и 12 седмици. след сложно пневмония - след възстановяване на функционалната белодробна притока на кръв [39].
Ел. Спад в първите дни на апетита се възстановява бързо, което прави ненужни диета и витаминни препарати.
Треска в началото на лечението не е показан, тъй като това може да е трудно да се оцени ефективността; Изключение - фебрилни гърчове, metapnevmonichesky плеврит.
Хидратация Oral достатъчно при неусложнена и най-сложната пневмония. Към разтвор на (. Regidron т.н.) се добавя вода, чай, сок, обем - по-малко от пълно дневно необходимост, но не по-малко от 700-1000 мл. Поради риска от задържане на течности, причинени от бягство антидиуретичен хормон инфузия exsicosis, колапс, смущения на микроциркулацията се извършва обем 20-30 мл / кг / ден, разпределени равномерно през целия ден (вж. Бокс), колоидни разтвори трябва да бъдат 1/3 обем. Въведение алкални разтвори без KHS определят STIM-допа само като спешна мярка, когато DIC и микроциркулацията нарушения.
Свързани статии