ON Dolgoshapko, MD доцент по Донецк Националния медицински университет. Максим Горки
актуалност
Разпространението и честотата на сепсис акушерски достатъчно експресира.
Така че, в Европа всяка година се регистрират до 500 000 случаи на сепсис [1]. В България честота акушерски руо-възпалителни заболявания (GD) на диапазони майчината смъртност 5-26%, според някои - до 45-75% [2, 3], в Украйна - 6-27%; майчината смъртност в тази патология е второто или третото място [4, 5].
Това е улеснено от редица фактори, които правят характеристики на съвременната медицина, а именно:
• промени в контингента на бременни и родилки:
- значителен брой пациенти с тежка екстрагенитална патология;
- жените с предизвикани от бременността;
- пациенти с хормонални и / или хирургична корекция на спонтанни аборти;
• използване на инвазивни техники в безплодие оплождане (IVF, вътрематочно осеменяване и др.);
• значително нарастване на честотата на цезарово сечение;
• антибиотици (не винаги добре обоснована), по-специално с оглед на предотвратяването на забавяне група;
• неконтролирано самостоятелно антибиотици население;
• инвазивни изследвания (амниоцентеза, директна компютърна томография intrapartum на плода и др.);
• агресивен лекарствена терапия по време на бременността, включително кортикостероиди.
етиология
Сепсис патогени могат да бъдат почти всички съществуващи патогенните и условно патогенни микроорганизми. Най-често в 30-те години на миналия век счита стрептококи в 40-60s - стафилококи, в 70-80s - Грам-отрицателни аероби (Е.коли). Специфично тегло на патогени, участващи в развитието на гнойни септичен процес, постоянно се променя, поради свойствата на трансформация на патогенни микроорганизми. През последните години, увеличаване на дела на аеробно-анаеробно смесена инфекция с преобладаване на анаеробни бактерии.
Патогенезата на сепсис и септичен шок
Развитието на сепсис зависи не само от реакцията на микроорганизъм, който се определя главно от свойствата на имунната защита, но също и от природата на патогена. Staph инфекция води до по-бавен поток от патологичния процес с тенденция поражението много вътрешни органи, устойчивост на антибиотична терапия. Сепсис, причинен от грам-отрицателни флора, често се усложнява от инфекциозни и токсичен шок. Факултативни анаероби и Bacteroides като причинители на следродилна сепсис често засягат хепатобилиарната система, на бъбреците, което води до хемолиза. Аденовирусен сепсис блокада различен имунната система на жената, което води до бърз процес поток, липсата на защитна възпалителен отговор в тъканите и висцерални органи. Въпреки това, тъй като сепсис се отнася до клас от инфекции, като агенти, които не се появява един уникален микроорганизъм и микробна асоциация, клиничната картина на сепсис основно предоставят не специфични характеристики на агент, и локализиране на инфекциозния процес и уникалността на патогенезата на заболяването.
Патогенезата на сепсис - увреждане на съдовия ендотелиум.
Медиаторите ендотелиално увреждане при сепсис са:
• tumornekrotiziruyuschy фактор (TNF);
• провъзпалителни цитокини (IL-1, 6, 8);
• тромбоцитите-активиращ фактор (PAF);
• левкотриени (В4, С4, D4, F4);
• тромбоксан А2;
• простагландин (Е2. Е1).
В 96 жени ние анкетираните, видовете имунен отговор са:
• адекватно - в 34,38% от пациентите;
• hyporeactive - на 39,58%;
• хиперактивен - на 26,04%.
Развитие на синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) в раждането жени с подходяща тип имунен отговор е показан на Схема 1. с тип-слаб отговор - в Схема 2. хиперактивни тип - в Схема 3.
диагностика
сепсис диагноза се основава на идентифицирането на основното и клиничните прояви на заболяването. Колкото повече информация, събрана на набор от диагностични възможности, толкова по-добри диагностика. Въпреки това, производството на целия комплекс на информация отнема време, докато диагнозата сепсис трябва да е спешен случай. Аварийно диагноза е възможно въз основа на клинични симптоми, които включват клиничен случай и живопис признаци ациклични курс на заболяването. Проверка на "сепсис" диагноза въз основа на характерните клинични симптоми и признаци acyclicity доста надеждна в ранен стадий на заболяването. Последващи действия изследване позволява да се получи информация за изясняване на септична фокус, възбудител и промените на хемограмата.
Диагнозата на септичен шок определен, ако в допълнение към горните клинични и лабораторни признаци са както следва:
• хипотония (систолично кръвно налягане <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• тахикардия (сърдечна честота> 100 удара / мин.);
• тахипнея (дихателна честота> 25 минути);
• нарушено съзнание (<13 баллов по шкале Глазго);
• олигурия (диуреза <30 мл/ч);
• хипоксемия (РП 2 <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• SpO2 <90%;
• повишаване на нивата на лактат над 1.6 ммол / л (при laktata ниво> 8.0 ммол / л - изключително лоша прогноза, смъртност - 95%);
• петехии обрив, некроза на кожата.
Клиничната картина на кръвта:
• анемия възниква във всички случаи, нивото на хемоглобина в 45% от пациентите <80 г/л [6];
• наблюдава левкоцитоза смяна на левкоцитите ляво; в някои случаи - leukemoid реакция с количеството на левкоцитите да 50-100000 или по-висока ;.
• Морфологични промени включват неутрофили токсичен зърнест вид и вакуолизация на клетки Dole;
• тромбоцитопения при сепсис среща в 56% от случаите, лимфопения - 81,2% в [7].
Тя отразява степента на интоксикация на левкоцитите индекс на интоксикация (LII):
LII = ([C + 2Н + + 3YU 4мл] х [U-1]) / ([Mo + Li] х [1 + е])
където С - сегментирани неутрофили, Р - групата неутрофили, Ю - млади неутрофили, Mi - миелоцити, PL - плазмени клетки, Мо - моноцити, Lee - лимфоцити, E - еозинофили.
Обикновено LII = 1. Ако индексът е равно на 2-3, се казва за ограничен възпалителния процес; при 4-9 LII равен притежава изразена интоксикация ендогенната бактериална компонент.
Левкопения високо LII - неблагоприятно прогностичен знак, което показва, изчерпването на имунната система.
лечение
пациенти терапия след раждането сепсис трябва да са по-сложни, интензивни, включително и двете цялостното въздействие върху тялото, и мястото на първична инфекция.
Основните принципи на лечение сепсис са:
• незабавна хоспитализация на пациента в отдела на единица акушерство интензивни грижи или интензивни грижи;
• корекция на хемодинамични смущения чрез инотропна терапия и подходяща инфузионна терапия при постоянно наблюдение на хемодинамичните параметри;
• поддържа адекватно вентилиране и обмен на газ;
• нормализиране на функцията на червата и началото на ентерално хранене;
• Навременно корекция на метаболитната под постоянно лабораторен контрол;
• под постоянния контрол на микробиологичните антибиотична терапия (преди антибиотична терапия (ABT) е необходимо да се направи най-малко две засяване);
• имуномодулиращ и antimediatornaya терапия;
• хирургично рехабилитация фокус на инфекция.
Правилният избор и спазването на тези принципи да ви позволи да се ограничи процес гноен и да се предотврати по-нататъшни усложнения под формата на разпространението на метастази огнища от гноен и прогресия на интоксикация.
изискванията на ABT при лечението на сепсис:
• ABT трябва да започне в рамките на първия час от момента на признаване на тежък сепсис след засаждането на предполагаемия огнища бактериологична инфекция;
• започване на емпирична антимикробна терапия може да се извърши по различни начини;
• лечението трябва да започне с една или две лекарства действащи на предполагаем източник на инфекция;
• Когато лекарства трябва да се ръководи от резултатите от бактериологичното наблюдение в болницата;
• антибактериално лечение се надценява в 48-72 часа и неефективността на антибиотици, за да го замени с друг.
Лекарства избор в АВТ на сепсис, представени в Схема 4.
Водеща роля в сепсиса ABT заемат флуорохинолони.
Тъй като те могат да бъдат използвани като изходен емпирична терапия:
• при принудително прекратяване на бременност, когато няма надежда за по-жизнеспособен ембрион;
• За нежизнеспособния бременност или пренатален смърт на плода;
• когато рискът за живота на жената по-голям от риска от странични ефекти от употребата на флуорохинолони;
• Когато акушерска сепсис;
• в случай на перитонит след цезарово сечение;
• с тежки допълнителни генитални инфекции;
• Когато vysokotravmatichnyh акушерски операции.
Както може да се препоръча медикамент за лечение на сепсис акушерски поколение флуорохинолони IV - гатифлоксацин.
Гатифлоксацин е ефективен срещу микроорганизми, такива:
• Грам-положителни, Грам-отрицателни, устойчиви на пеницилин, метицилин, аминогликозиди, цефалоспорини, макролиди и тетрациклини;
• анаероби (Bacteroides, Fusobacterium, В. perfringes);
• атипични патогени (С пневмония, С трахоматис, М. пневмония, Ureaplasma, М. tuberculosae).
Гатифлоксацин се прилага в доза от 400 мг / ден odnorazovo интравенозно в продължение на 7-10 дни.
Modern анти-анаеробно средство и антипротозойни лечение сепсис е Ornidazole.
Спектърът на действие Ornidazole:
• задължи анаероби (Bacteroides SPP Clostridium SPP Fusobacterium SPP ...);
• анаеробно коки (Peptococcus, Peptostreptococcus SPP.);
• Н. pylory;
• протозойна инфекция (Т. Vaginalis, Т. Hominis, E. histolytica, L. intestinalis).
Възможна скорост Ornidazole терапия: 500 мг (100 мл) 2 пъти на ден интравенозно в продължение на 3-5 дни или 500 мг орално два пъти дневно в продължение на 5 дни.
При лечение на сепсис се използва също и имуномодулиращи antimediatornaya терапия.
Има убедителни доказателства за ефективността на интравенозно прилагане на поликлонални имуноглобулини в комбинация с пентоксифилин [8].
Като се има предвид липсата в нашата страна поликлонални имуноглобулини при лечението на септичен шок и сепсис подходящо използване на пентоксифилин.
Със същата цел дестинация основателно дипиридамол [9].
В допълнение към консервативно лечение, за лечение на сепсис акушерски се използва хирургическа саниране на мястото на инфекцията.
Показания за лапаротомия и хистеректомия с маточните тръби са:
• Липса на ефект от продължаващата интензивни грижи;
• наличие на гной в матката;
• маточно кървене с сепсис;
• образуване на гной в матката;
• идентифициране на остатъци, използвайки ултразвуково яйцеклетка или плацентата в маточната кухина (достъпно ръка вакуум аспирация).
Трябва да се отбележи, че внимават анестезия трябва да се извършва не само в следоперативния период, но също така и по време на всички инвазивни процедури. Това може да се извърши с помощта на рофекоксиб. Това е високо селективен инхибитор на циклооксигеназа тип 2, който се препоръчва интрамускулно при доза от 25-50 мг / ден еднократно или орално 25 мг един път на ден (противопоказан по време на кърмене).
За целите на местната антимикробна терапия препоръчва да се възложи dequalinium хлорид. Лекарството е ефективен при грам-положителни и грам-отрицателни флора (включително Е.коли, Proteus SPP. Pseudomonas SPP. Bacteroides, Candida, Т. Vaginalis и т.н.) и може да се използва една таблетка интравагинално № 10.
Възстановяване вагинална флора след масивна АВТ извършва благоприятно чрез използване Gynoflor медикамент, който включва: лактобацили - 100 милиона Лактоза - 600 мг, естриол - 0.03 мг. Препаратът се предписва една таблетка интравагинално № 12.
А набор от мерки за предотвратяване на група забавяне за цезарово сечение:
• периоперативна антибиотик лекарство широк спектър това бактериологични данни за наблюдение (ефективност 95.7%);
• третиране на маточната кухина след отстраняването на плацентата един% воден разтвор на бетадин (намалена честота на възпалителни усложнения [GTO] 1,5-2 пъти);
• зашиване рани матката един ред Vicryl шев (скорост на GTO се намалява с 7-8 пъти);
• източване на коремната кухина чрез дренаж counteraperture за 24-48 часа (контрол хемостаза);
• заварка наслагване козметични кожата хипоалергенни синтетичен шевен материал (prolenom);
• възстановяване на загуба на кръв през периоперативна хеморазреждаща с кристалоиден решения, автохемотрансфузия.
След стабилизиране на състоянието на пациента могат да се използват методите за екстракорпорално детоксикация (плазмафереза, плазма сорбция квантовата autohemotherapy). Установено е, че тези методи в разширената картина на множествена органна недостатъчност увеличава смъртността на пациенти [10].
Въпреки това, много от данни български колеги предполагат, че използването на първия ден на септични методи шок еферентни, по-специално екстракорпорална плазмафереза и детоксикация, увеличава преживяемостта до 95%. Въпреки това, по-късно лечението е започнало с помощта на тези методи, по-лошо прогнозата [2, 11].
Сподели с приятели: