Понастоящем основните методи на лечение са хронична TPN (редовно подкрепа) хемодиализа и бъбречна трансплантация. По-малко широко използван перитонеална диализа и хемофилтрация започна сравнително скоро и hemosorbtion, чието място в интегрираната система за грижа за пациенти с терминална бъбречна недостатъчност все още не са напълно определени.
История на хронична хемодиализа метод използва малко повече от 20 години, въпреки опити за лечение на пациенти с терминална уремия пречистване екстракорпорална кръв предприети от 1949 (J. Merrill), т. Е. Скоро след "изкуствен бъбрек" се използва за лечение на пациенти с OPN. Въпреки това, тези опити са успешни само при пациенти с обостряне на хронични бъбречни заболявания, които след няколко диализно лечение може да продължи консервативната терапия. Основната пречка за многократна употреба "изкуствен бъбрек" при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност е липсата на прост метод за свързване на пациента с устройството. Хемодиализа за Виена Виена система с 2-3 една седмица съдова катетеризация, какъвто е случаят при пациенти с остра недостатъчност, изискваща ограничен брой процедури неизбежно ще доведе до развитие на усложнения (хематоми, флебит, тромбоза) и след 6-10 сесии по-нататъшно лечение става практически невъзможно.
През 1959 г., Т. O'Brien и сътр. за първи път при пациенти с ARF се използва поливинилов канюла, която се имплантира в радиалната артерия и вена antekubitalnuyu и се оставя там до края на лечението. Канюли найлон съединител е свързан с трипътен вентил, с който всеки 2 часа сместа се въвежда хепарин с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Използването на постоянна канюла елиминира хирургични процедури преди всяко лечение. Година по-късно, W. Куинтън и др. (1960) се използва за тази цел, тефлон канюла и PTFE артериовенозна шунт. В бъдеще, някои от присадката PTFE бяха заменени силиконово. Средното време на работа на такава шунт е 10½ месеца [Quinton W. и др. 1961]. По този начин тя е коренно реши проблема на няколко връзки на пациента с устройството "изкуствен бъбрек", която е довела до широко метод на хронична хемодиализа.
метод хемодиализа се основава на дифузия от кръвта през полупропускливата мембрана на урея, креатинин, пикочна киселина, електролити и други вещества в кръвния спиращ в уремия. Първо отстраняване чрез диализа на кръв на животни вещества, способни да дифузия през полупропускливата мембрана е направена J. Abel и сътр. през 1913 г. и Н. Nechles (1923) се опита да се поддържа чрез хемодиализа живот binefrektomirovannyh кучета. Първият хемодиализата при пациент с остра бъбречна недостатъчност чрез използването на инженерство hemodialyzer нарича "изкуствен бъбрек", която се проведе през 1943 г., Х. У. Kolff и Берк.
В момента има много десетки модели на апарат "изкуствен бъбрек", но на принципа, който е в основата W. Kolff дизайн, почти непроменени.
избор на пациентите
Приблизително 60-70% от пациентите с ESRD са подходящи кандидати за лечение на хемодиализа. При избора особено взети под внимание медицински състояния, но също и други важни критерии като емоционална стабилност на пациентите, желание за сътрудничество с медицинския персонал, капацитетът за рехабилитация.
Без съмнение не са подходящи за лечение на пациенти с рак и метастази множество различни заболявания на централната нервна система, придружени от парализа, ахалазия, психични разстройства, деменция, и други.
Въпреки това, много от критериите за подбор, посочени в началото на ерата на хемодиализа, са загубили своята решаваща. Преди се е смятало, че основните кандидати за лечение с хемодиализа са лица, които не по-стари от 45 години с уравновесява манталитета, бавно прогресиращо влошаване на бъбречната функция, не тежка хипертония и усложнения, причинени от него и най-накрая, пациенти, които имат бъбречни заболявания не е следствие от системно заболяване.
Повечето от тези разпоредби са вече доста преразгледани. Според съвременните идеи, възрастта на пациента не е фактор, строго ограничаване на възможността за лечение. Това е в съответствие с докладите на Европейската диализа и трансплантация асоциация (EDTA). Повечето европейски хемодиализа центрове поемат лечението на пациенти, без ограничение във възрастта и само 20% от центрове обикновено не се приемат, пациенти на възраст над 65 години. Като цяло, в Европа на възраст от пациенти на хемодиализа лечение в продължение на 8 години (1970 и 1977) се увеличава от средно 38 до 45 години. Все пак трябва да се има предвид, че степента на преживяемост при лечението на пациенти на хемодиализа по-стари от 50 години е по-лошо, отколкото по-младите.
Проблем с инсталирането на шънт или фистула при деца, тъй като на малокалибрени съдове създава някои затруднения. Деца, подложени на хемодиализа често изостават във физическото развитие, изискват специални енергийни добавки към диетата, и те са предмет на същите усложнения, включително и липидни нарушения, които се наблюдават при възрастни. Въпреки това, активно лечение на деца с терминална бъбречна недостатъчност е все по-често, както е видно от създаването на Европейската асоциация за диализа и трансплантация при деца. По време на хемодиализа лечение за пълното оздравяване на децата е изключително важно да се създадат условия, при които те биха могли да бъдат физически активни. В някои случаи е необходимо да се координират усилията на родители, медицински персонал, учители. Особено внимание следва да се обърне на околната среда в семейството.
Тежка хипертония усложнява от сърдечна недостатъчност, доскоро смятан за един от най-големите противопоказанията лечение на хемодиализа. Безспорно, като лечение на хора с устойчиви високо кръвно налягане, а често достига критични номера по време на процедурата е по-сложно, и за рехабилитация на тези пациенти е необходимо повече време и усилия. Въпреки това, строг контрол върху натриев потребление, комбинирано използване на различни антихипертензивни средства и, ако няма ефект, двустранно нефректомия или че е по-лесно за пациентите, артерия емболизация бъбречна, може да реши този проблем.
Наскоро беше съобщено, че тежък, неконтролирано високо кръвно налягане, хемодиализа или хемофилтрация дава комбинирано използване на хемодиализа и хемофилтрация [Bergstrom J. 1978; Herrath D. и др. 1978].
случаи казуистика не минават диализа при пациенти със системен лупус еритематозус, грануломатоза на Вегенер, системен склеродерма, paraproteinozami, амилоидоза и др.
Ако "соматични" критериите за избор на пациентите, които не са толкова строги сега, психологическа годност на пациентите, както и преди, е получил по-голямо внимание. В повечето центрове за него се гледа като важна предпоставка за успешно лечение и липсата й е основание за изключване на пациенти измежду възможните кандидати. Пациенти, които не са в състояние да спазвате диета и питейна режим, за да се грижат за отклонение, и внимателно да предприемат необходимите приемани лекарства за лечение, като правило, не се превърне в "дълъг живот". Разочароващи и резултатите от лечението на пациентите, също отиде в заболяването си, без лични или обществени цели, malozainteresovannyh рехабилитация и връщане към обществото.
Много важен е въпросът за времето на подаване на искане за лечение с хемодиализа, които в момента продължава оживено обсъжда в литературата.
По време на CRF се разграничат два периода: лоши симптоми период обезщетение, когато, въпреки резкия спад на бъбречната функция и относително високата номера азотемия, пациентите често години задоволително усещане и поддържа приложимост, и на терминала уремия, характеризираща общо дистрофия, анемия, нервни промени система, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, диспептични симптоми, белодробни лезии.
Обикновено първата фаза на прехода CRF терминал уремия се развива постепенно в продължение на месеци, понякога в продължение на години, но в някои случаи под влияние на инфекции, заболявания на диета, умствена травма или физическо натоварване се появява внезапно декомпенсирана бъбреците и живота на пациентите в този период зависи от своевременното прехвърляне на пациенти на хемодиализа , Обикновено това време съвпада с падане KF под 5 мл / мин и ежедневно диуреза до 800 мл, увеличение на серумния креатинин до 1.1-1.3 ммол / л. Въпреки това, във всеки отделен случай се определя не е отделен биохимични параметри и клиничната картина като цяло. Например, симптомите започват да перикардит, невропатия, и енцефалопатия се считат абсолютна индикация за започване на лечението.
Показания за диализа рано могат също да бъдат тежка хипертония, масивни протеинурия, в които единствената алтернатива е да емболизация на бъбречната артерия време на лечение с хемодиализа. Рано хемодиализа показва деца, които уремия се развият симптоми на относително високо SF и потенциалните получатели на бъбречна трансплантация преди развитието на необратими уремични оплаквания [Bonomini V. 1979]. Трябва също да се има предвид, че в дългосрочен план диета с ниско съдържание на протеини и стриктно изчерпва белтъчни резерви на организма, намалява имунологична защита, затруднява рехабилитация на пациенти.
Поради това е необходимо да се съглася с C и E. затруднява Schupak (1974), че веднага след като пациент с хронична бъбречна недостатъчност в резултат на увеличаване на азотемия не е в състояние да продължи професионалната си дейност или да извършват работа у дома, че е време да го преведе за лечение на хемодиализа. Въпросът дали пациентът е подходящ за хемодиализа или бъбречна трансплантация трябва да се обърне внимание на нивото на серумния креатинин до 0.5-0.6 ммола / L. В случай на положително решение и с повишаване на серумния креатинин от 1.0 до 0.8 ммол / л се прилага на пациент, артериовенозна фистула, и с по-нататъшно влошаване на бъбречната функция започне хемодиализа. Според А. Colomb (1974), с този подход първоначалния престой болница се намалява от средно 56 до 2 ½ дни.
Директното получаване на пациента към лечението на хемодиализа започва с монтирането на артериовенозна шунт или артериовенозна фистула. шунт техника имплантация е достатъчно проста (така че да пропусне описанието от него), но е желателно, че операцията, както и инсталирането на артериовенозна фистула, произведени хирург Натискът умения съдова хирургия. При инсталиране на шунт е необходимо да се обърне внимание на съвпадение диаметър на канюлата на размера на кораба твърде широк канюла причинява травма на стената на съда и намалява срока на експлоатация на шънта; ако диаметърът на съда (вена) е по-голяма от напречните размери на канюлата може париетална тромби образуване последвано от белодробна емболия.
Тесен венозна канюла, забавя кръвообращението може да допринесе за тромбоза на шънт. Монтаж на плъзгащи често произведени на предмишницата или долната част на крака. След операция, показана на обездвижване на крайниците: ръце на ден 4-7, 10-14 фута. Първият хемодиализата, поради риска от хематом се препоръчва само няколко дни след операцията. Когато необходимостта от аварийно диализа или дозата се препоръчва регионално хепаринизация. След операция за отстраняване на конците се определя на антибиотици и профилактика на тромбоза или хепарин антикоагуланти непреки (pelentan, fenilin и др.).
Пациенти с артериовенозни разкарвам трябва да бъде внимателно инструктирани за необходимостта от защита преместен от крайниците наранявания, да се потърси не захванете разкарвам преди лягане, като се избягват дейности, свързани с голямо натоварване на оперирания крайник. В случай на прекъсване на шънт, пациентите трябва да бъдат в състояние да се захванете краищата, за които се монтират превръзка фиксиране шънт на специални скоби. Shunt лигиране наслагване навлажнено с алкохол кърпички, ако няма специално указание, произведени в дните на хемодиализа Всички манипулации с цел да се предотврати инфекцията се извършва с максимална асептично.
Понастоящем хемодиализа голяма част от пациентите се провежда като се използва артериовенозна фистула, която има редица предимства пред шънта и инсталация се произвежда само когато необходимостта от спешна диализа, като бърз растеж на симптомите на уремия, хиперхидратация развитие и хиперкалиемия, че да се образува фистула изисква поне 2-3 седмици. Често пациентите, които се нуждаят от допълнителна хемодиализа, прилагат едновременно артериовенозни разкарвам и фистула и след по-нататъшно стабилизиране на образуването на пациенти фистула и шунта се отстраняват.
Най-често се прилага фистула в долната трета на предмишницата в рамо до рамо между. radialis и ст. Saphena. Има и други начини анастомоза: от край до край, от край до рамо артерия вена, артерия към вена край страна. Ако създаването на фистула на радиалната артерия е невъзможно да се наложи анастомоза между. ulnaris и ст. базилика. Ако е необходимо, фистула може да се наслагва върху проксималната предмишницата или лакътната ямка. Естествено, създаването на фистула е възможно и на долните крайници [Арипов WA 1973; Kult J. и сътр. 1973, и др.]. Ако използването на повърхностни вени за фистула е невъзможно, артерия и вена са свързани посредством биологичен или небиологичен протеза.
пробиване на протезата за свързване на пациента към апарат "изкуствен бъбрек" произведен веднага след омрежването на протезата с кръвоносните съдове.
Период I при пациенти на хемодиализа програма в зависимост от първоначалното състояние продължава от няколко дни до няколко седмици. По това време на хемодиализа се извършва всеки ден или през ден, а продължителността им е ограничена до 2-3 часа. Това се прави, за да се предотврати неравновесие синдром. Първият хемодиализата се извършва чрез ултрафилтрация за постигане на "сухо тегло" на пациенти, в които по-нататъшно намаляване на обема на извънклетъчната течност води до хипотония. Постигането на "сухо тегло" е необходимо за контрол на хипертония и препоръки за пиене режим трябва да бъде постепенно като прекомерно ултрафилтрация е в състояние да активира ренин-ангиотензиновата система и да причини да се повиши вместо понижаване на кръвното налягане. В центрове, където се наблюдава това състояние, е изключително редки, пациенти с синдрома на злокачествена хипертония [Craswell Е. и сътр. 1972]. През първите hemodialyses препоръчва систематично наблюдава нива на урея, креатинин и основни електролити в кръвта.
В края на периода на адаптивна честотата на хемодиализа и продължителност варира. Процедури извършени 2 до 3 пъти седмично; тяхната продължителност варира от 4 до 8 часа. Времето диализа на седмица в зависимост от областта на hemodialyzer използва, вида на мембрана и т. д. от 12 до 18 часа.
Намаляване на броя на биохимични изследвания намалява ятрогенна загуба на кръв, предотвратява влошаване на анемия и намаляване на необходимостта от преливане на кръв.
Веднъж на три месеца, ако няма специални указания, ЕКГ е отстранена, rentgenodensitometricheskimi методи, контролирани от скелетната плътност проверени разширяване на зениците.
Преди началото на лечението или след първите hemodialyses извършена рентгенография на гръден кош, за да се разбере степента на промяната в сянка на сърцето в случай на ексудативен перикардит. Понастоящем се използва за откриване на течност в перикардната кухина и ехокардиография.
калиев прием не трябва да надвишава 2500 мг на ден, 400-500 мг натрий (1,4 гр NaCl). Особено натриев трябва да бъде строго ограничен при пациенти, страдащи от хипертония. Пациенти с oligoanuria дневно количество течност консумира, е ограничен до 600-800 мл. При това условие, увеличаване на телесното тегло в интердиализния период не надвишава 1,5-2 кг, което е лесно да се коригират чрез ултрафилтрация по време на хемодиализа.
Медикаментозно лечение на пациенти с ESRD трябва да се извършва внимателно, тъй като възможността за премахване на лекарства са драстично намалени и използвани в конвенционални дози, лекарството може да се задържи в тялото и имат токсичен ефект. Той се изостря от нарушение на лекарствения метаболизъм в уремия, намаляване на свързването с плазмените протеини препарати, кръвно-мозъчната бариера пропускливост разстройство структурни и функционални промени в прицелните органи.
От началото на хемодиализно лечение е необходимо за получаване на много лекарства е отстранен. При пациенти със сърдечна недостатъчност, изчезва, лесно изрязано инфекциозни усложнения, намалява кръвното налягане.
Ако е необходимо, пациентите на направленията на хемодиализа, различни лекарства трябва да се разглеждат не само време, отстраняване на тези лекарства от тялото, но също така и способността им да проникнат по време на хемодиализа през целофан мембрана. Най напълно отстранена по време на диализа лекарства с разпределение малко молекулно тегло на ограничено количество, минималната афинитет към тъканите и не се свързва с плазмените протеини. Обикновено тези материали се елиминират чрез бъбреците, урината въвеждане главно чрез гломерулна филтрация.
изд. EM Tareeva
Свързани статии